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お客様の情報
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お名前
例)山田太郎
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フリガナ
例)ヤマダタロウ
生年月日
※半角英数字
例)19800101
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年齢
歳
※半角英数字
例)28
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郵便番号
※半角英数字
例)6360246
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ご住所(都道府県)
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北海道
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※選んでください
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ご住所(市区町村・番地)
例)磯城郡田原本町千代846-2
ご住所(マンション名など)
例)Deeps Japan 101号
電話番号
※半角英数字
例)0744-00-0000
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携帯電話番号
※半角英数字
例)090-0000-0000
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メールアドレス
※正しくご記入いただかないとご連絡できません。ご注意ください。
例)taro@aa.bbb.co.jp
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パーツの情報
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車種名
例)シビック
型式
例)E-EG6
グレード
例)タイプR ユーロ
カラー
例)白
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品名
例)BMD eleven 16インチ
商品URL
コンディション
選択
新品
中古
未使用品
その他
※選んで下さい
パーツ番号
例)1010
オークションID
リンク
選択
HP掲載品
オークション掲載品
お電話注文品
その他
※選んで下さい
表記タイトル
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お支払方法
選択
銀行振込
代引き
※選んで下さい
到着日指定
例)2013年10月1月 → 131001
時間指定
選択
AM
12〜14時
14〜16時
16〜18時
18〜20時
20〜21時
※選んで下さい
その他ご要望