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お客様の情報
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お名前
例)山田太郎
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フリガナ
例)ヤマダタロウ
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生年月日
※半角英数字
例)19800101
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年齢
歳
※半角英数字
例)28
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郵便番号
※半角英数字
例)6360246
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ご住所(都道府県)
選択
北海道
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岩手県
宮城県
秋田県
山形県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※選んでください
ご住所(市区町村・番地)
例)磯城郡田原本町千代846-2
ご住所(マンション名など)
例)Deeps Japan 101号
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電話番号
※半角英数字
例)0744-00-0000
携帯電話番号
※半角英数字
例)090-0000-0000
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メールアドレス
※正しくご記入いただかないとご連絡できません。ご注意ください。
例)taro@aa.bbb.co.jp
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お車の情報
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年式
選択
平成
昭和
年
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車種名
例)シビック
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色
例)白
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グレード
例)タイプR ユーロ
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走行距離
kmくらい
例)15000
*
事故歴
選択
なし
あり
わからない
チューニング内容
セールスポイント
パーツ詳細 (パーツ買取りの場合)
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希望買取金額
円
※半角英数字
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来店の有無
選択
あり
なし
※選んで下さい
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